자동차보험 한방병원 진료수가 손질…"과잉진료 차단"

상급병실, 경상환자 과잉진료 개편

소비자 보험료 부담 감경 효과 기대

금융당국이 자동차보험 체계를 개편하기로 하면서 소비자 보험금 부담을 줄이는 방안 마련에 나섰다. ⓒ픽사베이

금융당국이 과잉진료로 인한 자동차보험금 누수를 막기 위해 한방병원의 진료수가와 상급병실 입원료 기준을 손질하기로 했다. 아울러 경미한 부상을 입은 경우에는 과실 정도에 따라 운전자 본인에게 책임을 부과하기로 했다.

30일 금융위원회는 '자동차보험 제도개선방안'을 발표하고 소비자 차보험료 부담을 줄이기 위해 경상환자의 과잉진료와 상급병실 입원료, 한방진료 수가 등을 전면할 예정이다.

이번 제도 개편은 최근 자동차 보험금 지급이 급증하면서 동반 상승하는 2360만명에 달하는 보험가입자의 보험료 부담을 감경시키기 위해 마련됐다. 실제로 자동차보험금 지출액은 2014년 11조원에서 지난해 14조4000억원으로 6년간 약 31% 급증했다.

이에 평균 보험료도 2014년 64만원에서 지난해 75만원으로 약 20% 올랐다. 이 같은 문제의 주요 원인은 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비(상급병실 입원료, 한방진료 수가 등) 등이 지적되고 있다.

우선 금융위는 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급하던 자동차보험을 개정해 상급병실 입원료 지급기준을 차등화했다. 상급병실은 1인(병원급 이상)~3인(의원급)의 병실을 의미한다. 당국은 상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 방안 등 가능한 대안을 분석·검토해 진료수가 기준 개정을 추진했다.

합리적인 수준의 입원료 지급이 이뤄질 수 있도록 올해 하반기까지 개선안을 마련하고 소비자 안내를 거쳐 내년 안으로 시행할 방침이다. 이를 통해 지난 2016년 15억원에서 지난해 110억원으로 약 7.3배 급증한 상급병실 입원비를 잡아내겠다는 방침이다.

한방분야 진료수가 기준도 개선된다. 최근 한의원 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명해 과잉진료 유인이 존재해서다. 실제로 경상환자 한방치료비는 2016년 3101억원에서 지난해 8082억원으로 급증했다. 반면, 양방치료비는 같은 기간 3656억원에서 2947억원으로 감소했다.

이에 금융당국은 전문기관 연구용역을 거쳐 첩약·약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련했다.

경상환자에 대한 합리적인 치료비 지급체계도 새로 개편된다. 과실책임주의 원칙을 적용해 12~14등급 사이 경상환자의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하는게 주요 골자다.

현재에는 100대 0 자동차 사고발생시 과실 정도와 무관한 사고가 발생할 경우 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하고 있다. 환자 자기부담은 전혀 없는 상황이다. 이에 보험업계에서는 과실과 책임의 불일치로 인해 과잉진료가 유발되고, 동시에 비교적 과실이 적은 사람의 형평성 문제도 야기된다는 지적이 나왔다.

금융당국은 이에 과실책임주의 원칙을 적용해 경상환자(12~14등급)의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하는 방안을 도입할 예정이다.

중상환자(1~11등급)를 제외한 경상환자에 한해서만 도입된다. 이 제도는 2023년 1월1일부터 시행된다. 당국은 이번 개편으로 연간 5400억원의 과잉진료 감소 효과가 나타날 것으로 예상했다. 특히 전국민 보험료가 2~3만원가량 절감될 것으로 전망된다.

경상환자 장기 치료시 진단서 의무화되는 방안도 2023년 시행된다. 현재는 사고발생시 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능하다. 이로 인해 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례 등이 다수 발생해왔다.

이 문제 해결을 위해 금융위는 장기간 진료 필요시 객관적인 진료기간 설정을 위해 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 개선한다. 적용대상은 중상환자(상해 1~11등급)를 제외한 경상환자다. 4주까지는 진단서 없이 보장이 가능하지만 이 기간을 초과할 경우 진료기간에 따라 보험금 지급하는 방식이다.

이외에 금융당국은 ▲부부 특약 가입시 배우자의 무사고경력 인정 ▲군인의 상실수익액 보상 현실화 ▲차량낙하물 사고 피해자 정부 지원 ▲자동차보험 원가지수 산출·공표 ▲주행거리 정보공유를 통한 특약가입 편의 제고 등을 내년에 시행할 방침이다. 이를 위해 올 하반기부터 표준약관, 관련 규정 등을 개정할 방침이다.