"암보험금, 진단 시점 따라 달라질 수 있어"

금감원, 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보 안내

"보험약관 상 진단으로 확정 받아야 진단비 수령 가능"

금융감독원이 암진단비와 암입원비 등 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보를 안내했다.ⓒ게티이미지뱅크

암보험 진단비는 보험약관 상 암으로 진단을 확정 받아야 지급받을 수 있다. 또 암 진단 시점에 따라 보험금이 달라질 수 있으며, 해당 시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일이다.

금융감독원은 2일 암진단비와 암입원비 등 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보를 안내했다.

대부분 소비자들은 의사를 통해 암 진단 여부를 확인하게 되지만 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.

암보험 약관 상 암의 진단확정은 해부병리나 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하도록 정하고 있다. 이에 따라 병원에서 발급받은 진단서에 'C코드(악성신생물)'라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.

또 일반적으로 보험은 계약일부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 당일을 포함, 90일이 지난날의 다음날부터 시작되므로 만약 암보장 개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다.

그리고 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정 시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있으며, 일부 암보험 상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 암보장개시일부터 90일 이내에 진단확정 시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장 내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다는 설명이다.

암의 진단시점 역시 정확히 알아둬야 할 필요가 있다. 암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다. 즉, 약관 상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 결과보고일로 인정 된다.

병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것도 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병의 치료를 직접목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다.

따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있다 하더라도 피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로 병원 등에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념해야 할 상태였다고 보기 어렵고, 통상의 의료관례 상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 입원비의 지급이 거절될 수 있다. 대신 암수술이나 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비를 받을 수 있다.

금감원 관계자는 "많은 소비자들이 암보험에 가입하면 향후 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떤 치료라도 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하지만, 약관 상 보험금 지급사유에 해당되지 않아 실제로 보험금을 받지 못하는 사례가 많으므로 암보험에 대한 각별한 주의가 필요하다"고 말했다.