백내장 수술시 입원치료 필요성이 인정되지 않았다면…"입원비 못 받아"

실손보험 관련 소비자 유의사항 안내

서울 여의도 금융감독원 본원 전경. ⓒ금융감독원

백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 '통원의료비'만 보상받을 수 있다.

금융감독원은 최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항을 10일 안내했다.

백내장 수술 입원 여부는 '입원실 체류시간(6시간 이상)'뿐 아니라 '환자의 증상' 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다. 또한 모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다고 금감원은 설명했다.

또한 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상대상에서 제외된다. 국민건강보험법 등 관련 법령에 의하면 본인부담상한액 초과 금액은 보험 가입자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이다.

실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다.

실손보험을 가입할 당시에는 본인부담금 상한제로 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다는 약관 규정이 없었으나 이후 제정된 표준약관에 그러한 내용이 포함됐다고 하더라도 위와 같은 실손보험에 관한 약관 해석이 달라지는 것은 아니다.

아울러 위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다. 이러한 내용은 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상 가능하므로 설명의무 대상이 아니라는 게 법원의 입장으로 실손보험금 청구시 이러한 내용을 충분히 고려해야 한다.

지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 실손보험 보상대상에서 제외된다. 할인 후 진료비용은 비급여 진료행위에 대해 병원과 환자의 약정에 따라 정해진 금액이며 할인된 금액은 보험 가입자가 실제 부담한 비용이 아니다.

실손보험으로 병원 할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다.

끝으로 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상대상에서 제외된다.

금감원 관계자는 "질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의하여 살펴볼 필요가 있다"고 강조했다.