상반기 필수의료 수가 1000여개 집중 인상…응급 복부수술 200% 가산

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정부가 올해 상반기 소아응급 등 필수의료 분야의 1000여개 수술·처치·마취 수가를 집중적으로 인상하고 응급 복부수술 62개 항목에 대해 200% 수가를 가산한다.

보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통해 이러한 내용을 논의하고 의결했다.

필수의료 정당한 보상…지속가능한 건강보험 구축

건정심에 따르면 먼저 저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1000여개 수술·처치·마취 수가 등을 우선 집중 인상한다. 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산 확대, 광범위자궁경부절제술 수가 신설 등이다.

소아·응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야도 인상한다. 2027년까지 2000여개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진한다.

환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립, 표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화한다. 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다.

진료량(量)이 아닌 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영을 지속 추진한다.

지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억원) 및 시설·장비(815억원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억원)해 역량을 강화한다.

장애인·치과 주치의 시범사업 추진 지속, 중증·희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등 취약계층의 의료접근성 강화 및 재정부담을 완화한다.

과잉 우려가 큰 비급여는 관리급여 적용, 사전설명·동의 등 별도 관리한다. 미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다.

실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화한다. 의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장한다. 심사 강화·투명성을 제고한다.

혈관 중재적 시술 후 지혈 방법 비교. ⓒ보건복지부

혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구의 필수급여 전환

혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 현행 선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용 시 5%)로 전환한다.

앞으로는 혈관 중재적 시술 시 2mm(6Fr) 이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로 전환할 수 있다.

외과계 병원 응급 복부수술 지원…간호사 교대제 개선 연장

지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 통해 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다.

응급복부수술(62개)을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료 시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다.

응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합해 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억원) 계획이다.

아울러 간호사 교대제 개선 시범사업을 2027년 12월까지 연장 운영한다.

참여 병동별 인력지원에서 기관별 팀(Team)제로 운영방식을 전환하여 대체인력 운용 효율성을 제고한다. 의료취약지·군지역·공공의료기관 참여기준 완화를 통해 간호사 구인이 어려운 취약지 의료기관의 참여 기회 확대, 명확한 사업 평가를 위한 평가지표 개선 등을 추진한다.